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DADOS DO SOLICITANTE
Nome do Solicitante:
Telefone do Solicitante:
DADOS DO CLIENTE
Pessoa: Física Jurídica
| CPF ou CNPJ:
Nome do Segurado:
Sexo: Masculino Feminino
| Data de Nascimento:
Estado Civil:
| Profissão:
CEP Residencial:
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Telefone:
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E-mail:
DADOS DO VEÍCULO
Você é proprietrário do Veículo?
Marca:
| Modelo:
| N° de portas:
Ano Fabricação:
| Ano Modelo:
| Combustível:
Placa:
| Chassi:
| RENAVAM:
DADOS DO SEGURO
Sobre o Seguro:
| Seguradora:
Bonus Atual: %
| Teve sinistro no último ano? Sim Não
Valor da FIPE: %
Danos Materiais - R$
| Danos Corporais - R$
Danos Morais - R$
App morte / invalidez - R$
| Vidros - Sim Não
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Os dados do principal condutor do veículo devem ser da pessoa que utiliza o veículo na maior parte do tempo: 85% do tempo da semana. Se o veículo for utilizado freqüentemente por mais de uma pessoa, favor indicar a pessoa mais jovem como principal condutor
Nome do Princ. Condutor:
| Sexo: Masculino Feminino
CPF:
| Data de Nasc.:
| Est. Civil:
Data da 1ª habilitação:
| Número registro CNH:
Possui Filhos? Sim Não
| Idades dos filhos:
Utilização do Veículo:
Lazer -
Comercial -
Trabalho
Reside com pessoa entre 18 e 25 anos?
Reside em:
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
Qual a distância da residência até o trabalho?
CEP - Pernoite do Veículo:
Garagem Residencial? Sim Não
Garagem no Trabalho? Sim Não Não Utiliza para ir ao trabalho
Garagem na Faculdade? Sim Não Não utiliza para ir a faculdade
DEMAIS CONDUTORES
Liste abaixo os demais condutores do veículo como os condutores que residem com o proponente e empregados autorizados a dirigir o veículo
Nome:
Data de Nasc.:
Habilitação:
Nome:
Data de Nasc.:
Habilitação:
Nome:
Data de Nasc.:
Habilitação:
Nome:
Data de Nasc.:
Habilitação:
OBSERVAÇÕES
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